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什么是白蛋白

白蛋白（albumin，ALB）在人體內(nèi)由肝臟合成，是血漿中含量最高的蛋白質(zhì)，約占血漿蛋白總含量的 50%～60%。白蛋白在人體內(nèi)的生物學(xué)功能主要有：

（1）維持血漿膠體滲透壓，保持血管內(nèi)外液體平衡；

（2）運(yùn)輸、結(jié)合和轉(zhuǎn)運(yùn)體內(nèi)多種離子、脂質(zhì)及代謝產(chǎn)物；
（3）維持毛細(xì)血管通透性、抗炎、抗氧化以及調(diào)節(jié)凝血功能等。

人血白蛋白

人血白蛋白是一種血液制品，其生理功能主要是擴(kuò)充血容量和維持血漿膠體滲透壓，還具有載體及維持毛細(xì)血管完整性等功能。

人血白蛋白來自健康人血漿經(jīng)低溫乙醇蛋白分離法提取并經(jīng)病毒滅活后制成，其作用是增加循環(huán)血容量并維持血漿滲透壓、抗炎抗氧化、參與體內(nèi)物質(zhì)結(jié)合和轉(zhuǎn)運(yùn)等生理功能。 目前臨床常用的白蛋白藥物制劑主要有5%、20%及25%三種濃度的白蛋白溶液(human albumin solution，HAS)，用于補(bǔ)充血液中的白蛋白含量。

其中5%白蛋白為等滲溶液，可增加等體積的血容量，主要用于治療性血漿置換或補(bǔ)充血容量。而20%和25%白蛋白為高滲溶液，可達(dá)到高于輸注溶液4～5倍體積的擴(kuò)容效果，對伴有水腫的患者更為適用。

一、白蛋白的適應(yīng)癥有哪些

肝硬化伴腹水

白蛋白可與利尿劑聯(lián)合治療2~3級腹水且白蛋白＜30g/L的肝硬化患者，推薦劑量為10~40g/d。長期治療應(yīng)該按需使用，推薦劑量為每1~2周25~100g。

預(yù)防穿刺后循環(huán)功能障礙

《2018中國肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的管理指南》推薦大量穿刺放液的同時加用人血白蛋白，可以顯著提高治療有效率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。《人血白蛋白用于肝硬化治療的快速建議指南》建議對于大量放腹水的患者（腹水量＞5 L）推薦給予白蛋白，劑量為每放1L腹水應(yīng)用6～8g人血白蛋白。應(yīng)在放腹水的最后階段或者放腹水結(jié)束，并且放腹水所致的心輸出量增加開始恢復(fù)至基線時，開始輸注白蛋白。宜緩慢輸注白蛋白以避免心臟超負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)。

肝腎綜合征

《2018年歐洲肝病協(xié)會失代償期肝硬化臨床管理指南》推薦白蛋白聯(lián)合血管收縮劑作為I型肝腎綜合征患者的治療用藥，白蛋白的建議用量為20%白蛋白20~40g/d。

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)

《人血白蛋白用于肝硬化治療的快速建議指南》建議可在抗菌藥物的治療基礎(chǔ)上加用白蛋白治療SBP。

嚴(yán)重膿毒癥

《膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南(2016)》建議嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇時首選晶體液，需要輸注大量晶體液時，可加用白蛋白，在30~60min時間內(nèi)將100~200mL的20%HAS輸注完畢。

燒傷

嚴(yán)重?zé)齻笱捍罅繚B出，造成血容量銳減，并且燒傷患者容易因體內(nèi)蛋白質(zhì)滲出、分解增加、異常丟失等多種原因而出現(xiàn)低白蛋白血癥。國內(nèi)《2012燒傷患者白蛋白使用專家共識》建議，對已經(jīng)補(bǔ)充足夠能量和營養(yǎng)底物但仍出現(xiàn)低蛋白血癥的燒傷患者，可使用白蛋白。

心臟手術(shù)

體外循環(huán)術(shù)后患者因毛細(xì)血管通透性增加引起液體向組織間隙轉(zhuǎn)移，可導(dǎo)致血容量不足和血漿膠體滲透壓降低。在這種情況下，人血白蛋白應(yīng)在需要時立刻給藥。《白蛋白應(yīng)用指南（2010版）》建議，應(yīng)在體外循環(huán)術(shù)后早期3h內(nèi)，使用白蛋白進(jìn)行補(bǔ)液。如果需要大量補(bǔ)液，則在輸注1500mLHAS后改換生理鹽水。

血漿置換

白蛋白溶液可作為血漿置換的置換液，尤其對于治療吉蘭巴雷綜合征、急性重癥肌無力等自身免疫性神經(jīng)疾病具有重要意義。小容量血漿置換可考慮單用晶體液或白蛋白／晶體液聯(lián)合，大容量血漿置換時首選白蛋白聯(lián)合晶體液的治療方案?！?/span>Guy’s and St. Thomas醫(yī)院白蛋白使用指南》建議，血漿置換應(yīng)評估個體風(fēng)險(xiǎn)情況，推薦生理鹽水和5%白蛋白以1:2的比例聯(lián)用。

二、尚存在爭議，證據(jù)質(zhì)量存在較大差異，

有待進(jìn)一步研究明確其安全性和有效性

失血性休克

對于白蛋白用于失血性休克患者的血容量復(fù)蘇，目前尚存在爭議。美國《白蛋白應(yīng)用指南（2010年版）》建議，在出現(xiàn)嚴(yán)重的失血性休克時，首選鹽溶液進(jìn)行血容量復(fù)蘇，如果伴有嚴(yán)重貧血或者持續(xù)出血，應(yīng)在補(bǔ)液同時輸注紅細(xì)胞。僅在成人患者輸入晶體液和血液治療效果不佳后，可考慮使用5%白蛋白250mL。

腎病綜合征

成人腎病綜合征的特征是蛋白尿、低蛋白血癥、水腫和高脂血癥。白蛋白的使用有助于改善血管內(nèi)容量、利尿以及減少水腫，尤其是對于低蛋白血癥患者?！?/span>Stanford Health Care 白蛋白管理》指南建議，對于伴有嚴(yán)重水腫的急性腎病患者，如果利尿劑治療效果不佳，可以短期應(yīng)用高滲白蛋白聯(lián)合利尿劑進(jìn)行治療，治療方案為每日使用利尿劑和100mL25%白蛋白，持續(xù)7~10d。而對于慢性腎病患者，由于白蛋白可從尿液中排出，白蛋白并無治療獲益，并且存在加重腎臟負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦慢性腎病患者使用白蛋白進(jìn)行治療。 

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

低蛋白血癥是嚴(yán)重感染患者發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，會使機(jī)械通氣時間延長，病死率明顯增加。《白蛋白應(yīng)用指南（2010版）》推薦的用法為25％白蛋白靜脈給藥每6~12h/次，持續(xù)用藥時間24~72h。

新生兒高膽紅素血癥

新生兒高膽紅素血癥為FDA批準(zhǔn)的人血白蛋白適應(yīng)癥。美國《新生兒間接高膽紅素血癥管理指南》建議白蛋白用于新生兒高膽紅素血癥換血療法的輔助治療，有助于縮短患者住院時間。中國《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》建議：當(dāng)血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平<25g/L的新生兒，可補(bǔ)充白蛋白1g/kg，以增加膽紅素和白蛋白的聯(lián)結(jié)，減少血液中的游離膽紅素；若白蛋白水平正常，則沒有必要額外補(bǔ)充白蛋白。

腦出血/腦缺血

《白蛋白應(yīng)用指南（2010 版）》建議：在治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血中，白蛋白擴(kuò)容治療必須監(jiān)測中心靜脈壓，須維持在8～10 mmHg；治療血流障礙的腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作時，每2~4h輸注250mL5%白蛋白以達(dá)到中心靜脈壓目標(biāo)，如果患者需要頻繁使用白蛋白，則可減少25％的晶體液使用。 

卵巢過度刺激綜合征（OHSS）

《2016RCOG卵巢過度刺激綜合征管理指南》建議，對于嚴(yán)重OHSS伴有低血容量癥狀的患者，可以使用50~100g25%HAS進(jìn)行滴注，在4h內(nèi)滴注完畢，間隔4~12h重復(fù)使用

腎臟透析

白蛋白具有擴(kuò)容同時升壓的作用，因此其可作為治療藥物?！?/span>Wisconsin大學(xué)醫(yī)院白蛋白臨床實(shí)踐指南》推薦白蛋白可作為透析中低血壓治療的二線方案，使用方法為每15min輸注50~100 mL25%HAS，以維持血壓在90mmHg以上。

器官移植

腎移植術(shù)后使用白蛋白尚未被證實(shí)有效。國內(nèi)回顧性分析顯示肝移植術(shù)后使用白蛋白可以補(bǔ)充血容量，有利于控制腹水及外周水腫?！?/span>Wisconsin大學(xué)醫(yī)院白蛋白臨床實(shí)踐指南》推薦，當(dāng)肝移植患者術(shù)后ALB＜2.5g/dL時，可以應(yīng)用白蛋白；用于術(shù)后腹水和周圍水腫的控制時，使用50～100mL25%白蛋白，根據(jù)需要重復(fù)使用。

三、需嚴(yán)格進(jìn)行控制，避免藥物濫用

以及和不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用對患者造成傷害

血液動力學(xué)

肝臟本身具有合成白蛋白的功能，通常對原發(fā)病進(jìn)行針對性治療后，血白蛋白水平可自行得到恢復(fù)。因此對于血流動力學(xué)穩(wěn)定或不伴有水腫的低白蛋白血癥患者，重要的是治療原發(fā)病，不推薦常規(guī)應(yīng)用人血白蛋白。

創(chuàng)傷性腦損傷

有明確證據(jù)指示創(chuàng)傷性腦損傷患者應(yīng)該禁用白蛋白，不推薦白蛋白用于創(chuàng)傷性腦損傷的治療。

營養(yǎng)支持

人血白蛋白的半衰期約為21d，輸入后不能立即分解為氨基酸以供人體合成蛋白質(zhì)。而且人血白蛋白缺乏人體必需的色氨酸、異亮氨酸等氨基酸，并不能滿足機(jī)體合成蛋白質(zhì)的需求。因此對于需要營養(yǎng)支持的患者，推薦應(yīng)用氨基酸制劑，白蛋白不應(yīng)作為營養(yǎng)支持中蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來源。

四、藥師該如何進(jìn)行干預(yù)

藥師提供藥學(xué)服務(wù)，要求實(shí)施事前處方、醫(yī)囑審核以及事中對患者進(jìn)行用藥宣教，與醫(yī)、護(hù)共同配合，做好合理用藥工作。

藥師提供白蛋白合理用藥的服務(wù)工作可以從以下幾個方面展開：
（1）在全院進(jìn)行白蛋白合理使用的宣講；
（2）藥學(xué)部門會同機(jī)關(guān)部門聯(lián)合制定本單位白蛋白使用管理制度；
（3）與信息系統(tǒng)合作，設(shè)定處方權(quán)限，不滿足條件的醫(yī)生無法開具白蛋白；
（4）加強(qiáng)藥師培訓(xùn)，針對疑似不合理處方及時進(jìn)行事前干預(yù)，定期對使用白蛋白的科室進(jìn)行回顧性點(diǎn)評，并及時與臨床溝通；
（5）制作白蛋白合理使用手冊，對盲目要求使用白蛋白作為營養(yǎng)補(bǔ)充的患者及家屬做好用藥教育。