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白蛋白是人體內(nèi)血漿蛋白含量最豐富的成分，約占血漿總蛋白的55%^[1]。白蛋白的擴(kuò)容、抗氧化和免疫調(diào)節(jié)作用可以降低等待肝臟移植的失代償性肝硬化患者并發(fā)癥的發(fā)生率，增加接受肝臟移植的機(jī)會(huì)，并降低特定并發(fā)癥對(duì)肝臟移植結(jié)局的影響^[2,3]。在移植過(guò)程中和移植后，輸注外源性白蛋白進(jìn)行容量替代，對(duì)改善預(yù)后也起到重要的作用^[4-6]。

在《國(guó)際醫(yī)院藥學(xué)》雜志2021年《人血白蛋白 ：聚焦肝臟疾病》專(zhuān)刊上，越南肝病研究學(xué)會(huì)（VASLD）和越南肝膽胰外科學(xué)會(huì)（VSHBPS）主席Le Trung Hai教授發(fā)表《白蛋白在肝臟移植管理中的作用》一文，重點(diǎn)介紹人血白蛋白治療在等待肝移植的肝硬化患者、肝移植過(guò)程中和肝移植后的重要作用，本文將其精彩內(nèi)容整理成文，以饗讀者。

一、越南肝臟移植的現(xiàn)狀

2004年1月，在越南的Military Hospital 103進(jìn)行了首例肝臟移植。截至目前，在越南10家中心共實(shí)施了肝臟移植手術(shù)300余例^[7]。成人肝臟移植約占80%，兒童肝臟移植約占20%；活體供者肝臟移植（包括65%以上的供者右肝切除術(shù)）約占75%，死亡供者肝臟移植（幾乎均在Viet Duc Hospital）約占25%。越南肝臟移植1年和5年生存期的總體結(jié)局分別為90%和75%。肝臟移植的圍手術(shù)期治療為免疫抑制治療、抗凝治療、抗生素及輸注白蛋白等^[6]。

二、人血白蛋白在肝臟移植中的作用

白蛋白治療在等待肝移植的肝硬化患者中起到重要的作用，可以預(yù)防穿刺引起的循環(huán)功能障礙，在自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）患者中可預(yù)防腎功能不全以及聯(lián)合血管收縮劑可用于治療肝腎綜合征（HRS）。同樣，在肝臟移植術(shù)后，低白蛋白血癥也是影響術(shù)后結(jié)局的重要因素^[8,9]。

1. 人血白蛋白對(duì)肝移植過(guò)程中器官功能維持的作用

Ertmer等^[10]研究發(fā)現(xiàn)，在接受原位肝臟移植的患者中，連續(xù)輸注白蛋白可保留器官功能，特別是心血管功能。手術(shù)應(yīng)激和移植物功能延遲可能與肝臟移植受者血清白蛋白水平降低相關(guān)。白蛋白有多種益處，如清除氧自由基、抗凝血、抑制腎小管細(xì)胞凋亡，并與穿過(guò)內(nèi)皮屏障的液體運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)，對(duì)維持足夠的微血管血流至關(guān)重要^[11]。

2. 人血白蛋白對(duì)肝移植后接受免疫抑制治療的作用

他克莫司是肝臟移植后常用的主要免疫抑制藥物，并在血漿中與白蛋白結(jié)合^[12]。在肝臟移植后的早期，肝功能受損、低白蛋白血癥可導(dǎo)致他克莫司治療期間毒性增加。Trull等^[13]研究發(fā)現(xiàn)，在肝臟代謝受損和血清白蛋白水平較低的肝臟移植受者中，他克莫司腎毒性的發(fā)生率增加。使用人血白蛋白將血清白蛋白水平維持在2.5 g/dL與術(shù)后第一個(gè)月內(nèi)急性排斥反應(yīng)發(fā)生率相關(guān)，血清白蛋白水平維持在2.5 g/L是免疫抑制藥物起效的必要條件^[14]。

3. 人血白蛋白對(duì)肝移植術(shù)后降低并發(fā)癥的作用

術(shù)后早期低白蛋白血癥與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)^[15]。肝臟移植后最常見(jiàn)的術(shù)后肺部并發(fā)癥是胸腔積液。血清白蛋白水平較低可能導(dǎo)致肝移植受者胸腔積液的高發(fā)生率^[16,17]，在2316例肝臟供者中開(kāi)展的大型研究顯示，術(shù)后早期低白蛋白血癥對(duì)術(shù)后并發(fā)癥（如胸腔積液）有影響，表明低白蛋白水平與手術(shù)應(yīng)激或創(chuàng)傷之間存在密切關(guān)系，可預(yù)測(cè)供者肝切除術(shù)或肝臟移植后的不良臨床結(jié)局^[15]。

腹水是肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥，腹水患者中自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生率為7%-30%^[18]。移植后早期感染是發(fā)病率和死亡率增加的主要原因，同時(shí)免疫抑制治療也會(huì)增加感染發(fā)生率，在移植前充分治療感染是降低術(shù)后并發(fā)癥的重要方法。總蛋白濃度<1.5 g/dL是自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素^[12]。根據(jù)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，人血白蛋白與頭孢噻肟聯(lián)合給藥與頭孢噻肟單用相比，可以降低腎功能不全的發(fā)生率和死亡率（從29%降至10%）^[19]。

肝腎綜合征也是肝硬化患者常見(jiàn)的并發(fā)癥^[20] 。白蛋白不僅具有膠體滲透壓作用，還有抗氧化、清除和內(nèi)皮穩(wěn)定功能。一旦診斷為肝腎綜合征，除特利加壓素外，還應(yīng)使用人血白蛋白治療，并持續(xù)至完全或部分緩解，或最長(zhǎng)2周。盡管尚未完全確定最佳人血白蛋白劑量，但推薦劑量為20-40 g/天^[21]。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)可有助于優(yōu)化人血白蛋白的劑量并防止循環(huán)超負(fù)荷^[13]。

4. 人血白蛋白長(zhǎng)期治療的重要性

研究發(fā)現(xiàn)，失代償期肝硬化患者長(zhǎng)期給予白蛋白可降低18個(gè)月的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率和再住院率，在腹水管理中具有較好的成本效益和安全性^[22]。因此，可將其納入肝硬化腹水患者肝臟移植前的治療選擇。白蛋白作為液體復(fù)蘇液一直是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。某些中心選擇用晶體液替代三分之二的所需液體，用白蛋白替代三分之一的引流損失^[23]，其減少了潛在的利尿劑引起的副作用（如低鈉血癥和高鉀血癥）。除了這些臨床效應(yīng)外，長(zhǎng)期白蛋白給藥還顯著減少了患者住院需求和住院天數(shù)。

三、總結(jié)

肝移植受者容易出現(xiàn)低白蛋白血癥，伴發(fā)低蛋白血癥的肝移植患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。肝臟移植圍手術(shù)期常規(guī)大量給予外源性白蛋白，將血漿白蛋白濃度維持在2.5-3.0 g/dL，可減少所需的血流動(dòng)力學(xué)支持量，對(duì)于預(yù)防肝臟移植受者的并發(fā)癥具有非常重要的作用。

信息來(lái)源：肝膽相照平臺(tái)