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國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”實(shí)施過(guò)程中，談判藥品在院外完成處方調(diào)配、供應(yīng)、使用和監(jiān)管行為，脫離了醫(yī)院治療控制系統(tǒng)和費(fèi)用控制系統(tǒng)，存在較大的用藥安全風(fēng)險(xiǎn)和基金控費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)。

近年來(lái)，隨著醫(yī)藥分開等醫(yī)改政策的推進(jìn)，DTP藥房在我國(guó)萌生并快速發(fā)展。但在管理模式上，如何與雙通道政策有機(jī)融合還需深入研究。

本文從雙通道社會(huì)藥房供給模式存在的風(fēng)險(xiǎn)出發(fā)，分析DTP藥房與雙通道政策融合難點(diǎn)，結(jié)合政策要求和地方實(shí)踐，針對(duì)性提出藥房管理優(yōu)化方案，保障“雙通道”政策順利實(shí)施。

一、DTP藥房業(yè)務(wù)模式解析

DTP（Direct to Patient）藥房是一種創(chuàng)新的藥品零售模式，其直接從制藥企業(yè)獲得高端?？菩绿厮幍匿N售授權(quán)，并根據(jù)處方向患者銷售并提供持續(xù)的用藥咨詢、用藥指導(dǎo)和用藥跟蹤服務(wù)等全程藥學(xué)服務(wù)^[1]。DTP藥房具體模式如下：

與出售傳統(tǒng)OTC藥品為主的傳統(tǒng)零售藥店相比較，DTP藥房存在三方面的特點(diǎn)：

更高端的藥物品類：DTP藥房主要銷售高毛利專業(yè)藥物、新特藥、自費(fèi)藥等，尤其是抗腫瘤、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)疾病方面的新特藥，故DTP藥房通常也被稱為“新特藥房”或“特藥藥房”。

更專業(yè)的用藥服務(wù)：DTP藥房配備執(zhí)業(yè)藥師等專業(yè)藥事服務(wù)人員，提供區(qū)別與傳統(tǒng)藥房的慢病管理、用藥跟蹤及輔導(dǎo)、健康咨詢等專業(yè)指導(dǎo)意見(jiàn)及精細(xì)化服務(wù)。

更緊密的經(jīng)營(yíng)聯(lián)系：DTP藥房不單是簡(jiǎn)單的零售終端，更是連接制藥企業(yè)、醫(yī)院及患者的平臺(tái)化存在，其承載著滿足藥企（創(chuàng)新藥推廣與數(shù)據(jù)回收需求）、醫(yī)院（接納處方流出及承擔(dān)用藥管理需求）和患者（便捷的獲得專業(yè)藥同時(shí)獲取專業(yè)用藥指導(dǎo)服務(wù)的需求）的多樣化需求。

DTP藥房整合了藥品供給端（制藥企業(yè)），處方端（醫(yī)院）以及需求端（患者），并形成自己藥品配送物流功能，在藥品零售市場(chǎng)中扮演著越來(lái)越重要的角色，成為各方的必爭(zhēng)之地。有關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，2021年中國(guó)零售市場(chǎng)藥品總體銷售額3882億元，其中DTP市場(chǎng)總規(guī)模達(dá)552億元，占整體零售市場(chǎng)14.2%^[3]。

二、“雙通道”政策下DTP藥房的發(fā)展趨勢(shì)

2021年5月，國(guó)家醫(yī)療保障局聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號(hào))(下稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》)，提出通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足談判藥品供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付的機(jī)制。在此政策框架下，具備專業(yè)服務(wù)能力的DTP藥房成為了承載“雙通道”藥品使用管理的主要載體。在“雙通道”政策的影響下,筆者認(rèn)為DTP藥房將會(huì)迎來(lái)三方面的發(fā)展變化。

1.用藥管理的專業(yè)程度將進(jìn)一步強(qiáng)化

《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確提出要規(guī)范藥品使用，確保用藥安全。雙通道政策的落地，在加強(qiáng)了藥品流通可及性的同時(shí)，也使得談判藥品的處方調(diào)配、供應(yīng)、使用和監(jiān)管脫離了醫(yī)院的治療控制系統(tǒng)，促使DTP藥房從“藥品流通的搬運(yùn)工“向著“藥品使用的管理者”轉(zhuǎn)變，相應(yīng)療效評(píng)估、不良反應(yīng)處置系統(tǒng)將會(huì)逐步成為明確的要求。

2.信息管理的標(biāo)準(zhǔn)和流程將進(jìn)一步細(xì)化

《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，“依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，部署處方流轉(zhuǎn)中心，連通醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，保證電子處方順暢流轉(zhuǎn)……實(shí)現(xiàn)患者用藥行為全過(guò)程監(jiān)管”。DTP藥房一方面需要嚴(yán)格把控處方審核，另一方面需要對(duì)患者進(jìn)行精細(xì)化的用藥管理。從重慶、四川兩地的最新實(shí)踐可知，DTP藥房的處方審核基本被細(xì)分為“資質(zhì)備案-處方上傳-身份識(shí)別-處方審核-藥品發(fā)放”五個(gè)步驟，實(shí)行線上線下同步審核。DTP藥房在此過(guò)程中積累處方審核信息或患者用藥信息是費(fèi)用控制的重要依據(jù)，需要進(jìn)行精細(xì)化的管理。

3.流動(dòng)程度將有所提高

《指導(dǎo)意見(jiàn)》同時(shí)規(guī)定了各地應(yīng)明確談判藥品定點(diǎn)零售藥店認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)談藥品定點(diǎn)藥店退出機(jī)制。在認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)方面，各地標(biāo)準(zhǔn)均兼顧了軟件和硬件的要求，硬件重點(diǎn)關(guān)注藥店是否設(shè)有國(guó)談藥品專區(qū)以及倉(cāng)儲(chǔ)配送能力，軟件則重點(diǎn)關(guān)注有無(wú)違規(guī)記錄，是否具有醫(yī)保定點(diǎn)資格、慈善服務(wù)資格、執(zhí)業(yè)藥師等專業(yè)人員配備情況以及內(nèi)控制度等。在提出機(jī)制方面，主要采用動(dòng)態(tài)調(diào)整的方式，保證定點(diǎn)藥店流動(dòng)程度。

三、優(yōu)化管理方案——用藥管理

由于談判藥品在院外完成處方調(diào)配、供應(yīng)、使用和監(jiān)管，脫離了醫(yī)院的治療控制系統(tǒng)和費(fèi)用控制系統(tǒng)，存在較大的安全風(fēng)險(xiǎn)和基金控費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)合理用藥風(fēng)險(xiǎn)，筆者認(rèn)為應(yīng)優(yōu)化DTP藥房用藥管理模式。
如圖所示，DTP藥房的用藥管理是以患者為中心，針對(duì)雙通道談判藥品治療模式新、用藥風(fēng)險(xiǎn)高的特點(diǎn)，通過(guò)實(shí)施用藥指導(dǎo)、隨訪管理以控制不良反應(yīng)，增加用藥依從性，通過(guò)配合責(zé)任醫(yī)生評(píng)估管理提高合理性和治療效率，并通過(guò)檔案管理對(duì)每位參?；颊邔?shí)施個(gè)性化用藥治療管理。

1.用藥指導(dǎo)和隨訪管理：提高用藥依從性

用藥指導(dǎo)即由DTP藥房藥師開展患者教育，進(jìn)行用藥指導(dǎo)，包括用法用量、忘服或漏服藥品的處理辦法、常見(jiàn)和罕見(jiàn)不良反應(yīng)以及避免和應(yīng)對(duì)方法等，從而促進(jìn)患者更好進(jìn)行疾病自我管理。以美國(guó)特藥專業(yè)藥房為例，對(duì)于接受抗腫瘤藥和免疫抑制劑治療的患者，藥房專業(yè)藥劑師必須就給藥劑量、給藥方法、藥品貯存要求、常見(jiàn)與罕見(jiàn)不良反應(yīng)、不良反應(yīng)處理策略、藥物預(yù)期效果等方面，正確開展用藥指導(dǎo)和教育，做好不良反應(yīng)早期預(yù)防^[4]。

隨訪管理指由DTP藥房藥師按照計(jì)劃開展跟蹤隨訪，定期監(jiān)測(cè)患者治療情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況，并做好處理和調(diào)整方案，以控制雙通道藥品的用藥風(fēng)險(xiǎn)，提高患者依從性。

2.評(píng)估管理：提高治療合理性

評(píng)估管理指由DTP藥房藥師通過(guò)病情詢問(wèn)、指標(biāo)跟蹤等途徑，定期開展用藥監(jiān)測(cè)，掌握患者治療情況并上傳至信息平臺(tái)，協(xié)助責(zé)任醫(yī)生開展評(píng)估，調(diào)整用藥，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決藥效不佳、疾病發(fā)生進(jìn)展等問(wèn)題，提高治療合理性。這與醫(yī)院的療效評(píng)估系統(tǒng)相對(duì)應(yīng)，且監(jiān)測(cè)頻次會(huì)高于患者復(fù)查頻次，管理效果更優(yōu)。

以美國(guó)特藥專業(yè)藥房為例，一些特藥藥房藥劑師會(huì)定期跟蹤特殊疾病患者的疾病指標(biāo)，通過(guò)指標(biāo)數(shù)據(jù)判斷藥物治療效果，并反饋給護(hù)理團(tuán)隊(duì)的臨床醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)，以調(diào)整患者的治療方案。

3. 檔案管理：實(shí)現(xiàn)個(gè)性化管理

由于雙通道藥品治療模式新，患者病情不一，用藥管理方案存在個(gè)體化特征，因此DTP藥房須針對(duì)性實(shí)施用藥管理，為患者建立個(gè)人信息化檔案，記錄個(gè)人信息、用藥過(guò)程、隨訪情況、療效評(píng)估等。同時(shí)根據(jù)隨訪、評(píng)估等具體情況，為患者制定調(diào)整用藥管理方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化、高效化管理。

美國(guó)特藥專業(yè)藥房通常引入專業(yè)的患者管理系統(tǒng)。以TherigySTM系統(tǒng)為例，該系統(tǒng)設(shè)有患者信息、疾病信息、用藥方案、隨訪評(píng)估信息等板塊，方便藥房高效管理患者。同時(shí)，它附有由專業(yè)藥劑師團(tuán)隊(duì)開發(fā)的護(hù)理計(jì)劃庫(kù)，能為每個(gè)特殊疾病患者制定個(gè)人臨床護(hù)理計(jì)劃，包括個(gè)性化隨訪計(jì)劃、療效評(píng)估計(jì)劃等，助于實(shí)施精準(zhǔn)化的用藥管理^[5]。

此外，可借鑒美國(guó)藥物治療管理模式經(jīng)驗(yàn)^[6]，引入執(zhí)業(yè)藥師人才并定期開展培訓(xùn)、考核，提高服務(wù)專業(yè)性，同時(shí)細(xì)化、實(shí)體化服務(wù)內(nèi)容，增加付費(fèi)機(jī)制，以激勵(lì)藥師提供高質(zhì)量服務(wù)。

四、優(yōu)化管理方案——審核管理

審核管理主要解決控費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為，應(yīng)嚴(yán)格對(duì)患者身份和外流處方開展審核，采取“線上線下同步操作”模式，提高基金監(jiān)管能力。

1.審核內(nèi)容

如圖4所示，目前多地實(shí)行定點(diǎn)化管理，嚴(yán)格做好談判藥品使用管理。在醫(yī)院端患者通過(guò)疾病診斷、資質(zhì)認(rèn)定獲得談判藥品報(bào)銷待遇資格，當(dāng)處方流轉(zhuǎn)至社會(huì)藥房時(shí)，藥房端應(yīng)嚴(yán)格審核患者身份和處方內(nèi)容，以實(shí)現(xiàn)控費(fèi)。

2.審核方式：線上與線下同步操作

以往的談判藥品審核管理主要基于紙質(zhì)材料，而紙質(zhì)材料不易保存，管理效率低，同時(shí)易產(chǎn)生偽造、篡改等問(wèn)題，危害醫(yī)?；疬\(yùn)行。
筆者認(rèn)為，應(yīng)依托醫(yī)保信息平臺(tái)和處方流轉(zhuǎn)中心實(shí)行“線上與線下同步操作”模式，保證患者資質(zhì)真實(shí)性、處方真實(shí)性和規(guī)范性，做好DTP藥房基金監(jiān)管。結(jié)合四川、重慶等多地最新實(shí)踐，可將審核操作分為“資質(zhì)備案-處方上傳-身份識(shí)別-處方審核-藥品發(fā)放”五步驟，如圖5所示。

①資質(zhì)備案：在患者經(jīng)責(zé)任醫(yī)生確診，獲得談判藥品報(bào)銷資質(zhì)后，由醫(yī)院醫(yī)保辦在醫(yī)保信息平臺(tái)備案，上傳患者基本信息、疾病診斷、用藥方案等相關(guān)材料。
②處方上傳：醫(yī)生每次開具處方后，將處方上傳至處方流轉(zhuǎn)中心，處方流轉(zhuǎn)中心與醫(yī)保信息平臺(tái)信息共通，DTP藥房通過(guò)醫(yī)保信息平臺(tái)信息獲取患者電子處方，并與紙質(zhì)處方核對(duì)。
③身份識(shí)別：患者購(gòu)藥時(shí)，DTP藥房應(yīng)通過(guò)人臉識(shí)別系統(tǒng)等智能化途徑核實(shí)患者身份，同時(shí)驗(yàn)證待遇證加以校對(duì)，并將相關(guān)紙質(zhì)材料與平臺(tái)電子信息核對(duì)。若非處方患者本人，需識(shí)別獲取購(gòu)藥人信息，并登記在配藥記錄。
④處方審核：從信息平臺(tái)獲取的處方經(jīng)過(guò)醫(yī)院處方審核系統(tǒng)，具有真實(shí)性和一定的規(guī)范性。調(diào)取后由執(zhí)業(yè)藥師根據(jù)用藥方案審核電子處方的規(guī)范性，并結(jié)合紙質(zhì)處方、檢查和診斷報(bào)告等核對(duì)處方真實(shí)性。
⑤藥品發(fā)放：審核通過(guò)后，藥房發(fā)放藥品，并在醫(yī)保信息平臺(tái)和紙質(zhì)材料中做好發(fā)放記錄?？梢?jiàn)，雙通道醫(yī)保信息平臺(tái)在審核管理中具有重要意義。

本文建議，完善DTP藥房“用藥管理”“審核管理”兩項(xiàng)職能，以控制用藥風(fēng)險(xiǎn)和基金風(fēng)險(xiǎn)；實(shí)施“DTP藥房資質(zhì)認(rèn)證管理”遴選模式，強(qiáng)化DTP藥房藥學(xué)服務(wù)專業(yè)性，充分發(fā)揮DTP藥房的前端驅(qū)動(dòng)力，助推國(guó)談藥品雙通道供應(yīng)模式落地，滿足廣大參?；颊吆侠硇枨?，帶來(lái)更高的服務(wù)質(zhì)量和福利待遇，提高社會(huì)公眾健康福祉。