夜夜春宵翁熄性放纵30,国内精品久久久久影视,国产精品久久久久影院亚瑟妓,朋友年轻的继坶6

產(chǎn)后出血(PPH)通常被定義為分娩后24小時(shí)內(nèi)產(chǎn)道出血超過(guò)500ml。PPH是全球妊娠相關(guān)死亡的主要原因，約占孕產(chǎn)婦死亡的四分之一。

這篇綜述中討論PPH定義的一些問(wèn)題，并提供實(shí)用建議，以支持PPH中高效、目標(biāo)導(dǎo)向的止血治療。

一、PPH的病因和病理生理

孕期子宮血流量從孕前的100ml/min增加到足月時(shí)的700ml/min，約占心輸出量的10%，增加了產(chǎn)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)。但也發(fā)生了其他重要的生理變化作為分娩后出血和胎盤(pán)分離的預(yù)防措施。

l部分凝血因子濃度的增加，如FVII、血管性血友病因子(VWF)和纖維蛋白原 

l抗凝和纖溶作用的減少，形成高凝狀態(tài)

l分娩時(shí)，失血量由肌層收縮、局部蛻膜凝血因子和全身凝血因子控制，這些機(jī)制失衡可導(dǎo)致PPH

l如果出血發(fā)生在胎盤(pán)娩出前和胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)，則被定義為原發(fā)性出血

l如果出血發(fā)生在分娩后24小時(shí)以上，則被定義為繼發(fā)性出血

PPH的主要病因可歸類為：子宮張力、創(chuàng)傷、組織、凝血酶

l凝血功能障礙可能加重出血并導(dǎo)致大出血的進(jìn)展，包括分娩前已知的缺陷或因其他并發(fā)癥在分娩期間或之后發(fā)展起來(lái)的缺陷。

l大出血時(shí)凝血障礙的原因包括纖溶亢進(jìn)或液體復(fù)蘇所致的稀釋性凝血障礙。以凝血級(jí)聯(lián)激活和隨后的凝血因子和血小板消耗為特征的消耗性凝血障礙在PPH中較少見(jiàn)，但可能導(dǎo)致嚴(yán)重的出血。

l約3%的PPH有凝血障礙，發(fā)生率隨出血量的增加而增加。胎盤(pán)早剝和羊水栓塞(AFE)常與早期凝血障礙相關(guān)，以DIC和纖溶亢進(jìn)為特征。

二、PPH相關(guān)凝血功能障礙的評(píng)估

早期識(shí)別凝血功能障礙對(duì)成功的患者管理至關(guān)重要。PPH期間的凝血變化定義尚不明確，與其他類型的出血(如創(chuàng)傷)不同。例如，盡管大量失血高達(dá)5000毫升，孕婦的凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間基本保持正常。

l用于評(píng)估PPH期間凝血的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢查(SLTs)結(jié)果通常需要約60分鐘才能獲得，而PPH患者的凝血功能是動(dòng)態(tài)的和不穩(wěn)定的，因此提供的檢測(cè)結(jié)果往往滯后。

lClauss纖維蛋白原檢測(cè)可預(yù)測(cè)PPH進(jìn)展，而PT和aPTT則不太有用。在重度PPH的情況下，與其他凝血因子相比，纖維蛋白原在早期達(dá)到較低的血漿濃度。

三、纖維蛋白原作為PPH的預(yù)測(cè)指標(biāo)

l分娩時(shí)產(chǎn)婦血漿纖維蛋白原正常值為3.5-6.5g/L，顯著高于非妊娠女性(2.0-4.5g/L)。與其他類型的大出血一樣，PPH患者的血漿纖維蛋白原水平比其他凝血因子更早降至正常范圍以下，且與失血量成比例下降。

l在分娩或產(chǎn)后早期，臨床顯著的低纖維蛋白原水平，即低于2g/L，被認(rèn)為是一個(gè)預(yù)測(cè)重度PPH的較好指標(biāo)。

l盡管纖維蛋白原水平高于2 g/L似乎足以在PPH期間止血，干預(yù)纖維蛋白原替代的確切閾值尚不清楚。

l血樣通常在妊娠32-38周時(shí)采集，但這個(gè)時(shí)間點(diǎn)可能太早，無(wú)法提供有意義的結(jié)果，根據(jù)正常妊娠凝血系統(tǒng)變化，此時(shí)纖維蛋白原可能仍在增加。

l此時(shí)低纖維蛋白原預(yù)測(cè)PPH的證據(jù)可能太弱，不足使其成為所有患者的常規(guī)檢測(cè)；此外，這將增加分娩的醫(yī)療成本。

l產(chǎn)前較低的纖維蛋白原水平并不一定需要治療，但遺傳性低纖維蛋白原血癥或障礙性纖維蛋白原血癥則需要多學(xué)科的專業(yè)處理。如果患者在其他方面情況良好，可能不需要治療，但應(yīng)保持高度警惕，并確保為異?；虺掷m(xù)性出血做好準(zhǔn)備。如果懷疑胎盤(pán)早剝，應(yīng)測(cè)量纖維蛋白原水平，可進(jìn)行替代治療。

四、PPH的止血治療

l凝血功能障礙的治療應(yīng)盡早，并與其他治療措施同時(shí)進(jìn)行，尤其是在合并類似胎盤(pán)早剝或羊水栓塞等凝血功能異常風(fēng)險(xiǎn)較高的并發(fā)癥的情況下。

l止血治療的主要目標(biāo)是治療纖溶亢進(jìn)和恢復(fù)血凝塊形成。在PPH的情況下，這包括使用抗纖溶藥物，如氨甲環(huán)酸(TXA),以及作用于凝血級(jí)聯(lián)的藥物，如凝血因子濃縮物、新鮮冰凍血漿(FFP)和血小板。

五、推薦的治療流程

l在PPH中，凝血酶的生成通常很多，所以一般認(rèn)為人凝血酶原復(fù)合物PCC或FVIa濃縮物對(duì)干預(yù)止血沒(méi)有作用。

l歐洲藥品管理局EMA最近支持?jǐn)U大rFVIa(NovoSeven)(重組人凝血因子VIa))的使用范圍，用于子宮收縮劑不能控制出血時(shí)的PPH。

l但本文主張rFVIa應(yīng)被視為治療PPH的最后用藥，需要進(jìn)一步研究以確定其確切的作用和安全性。

l本文建議的治療流程與大多數(shù)PPH指南的關(guān)鍵區(qū)別，在于使用纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀作為纖維蛋白原缺乏的替代治療，而不是使用FFP作為一線治療，因?yàn)槠淠軌蛱峁舛雀叩睦w維蛋白原，可迅速止血。