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一、奧密克戎導(dǎo)致重癥病例激增

JAMA的一篇報(bào)道報(bào)告了美國馬薩諸塞州在Delta和Omicron流行期間的超額死亡情況：

雖然Omicron病死率下降，但是感染人數(shù)大幅上升帶來的人群死亡率增加不能忽視。

本研究設(shè)計(jì)了一個(gè)針對 2022 年 Omicron 在上海傳播初期的易感-潛伏-感染-感染結(jié)束-易感 (SLIRS) 模型，以預(yù)測新冠感染負(fù)擔(dān)（即病例數(shù)、需要住院和重癥監(jiān)護(hù)的患者數(shù)）。

在沒有 NPI 干預(yù)的情況下，2022 年 3 月進(jìn)入中國的Omicron 可能導(dǎo)致出現(xiàn)病例激增。

在 6 個(gè)月的模擬期內(nèi)，預(yù)計(jì)出現(xiàn)：

1.122 億例感染者（79.58 例/千人）  

510 萬住院人數(shù)（ 3.60 例/千人）

270 萬 ICU 患者（1.89 例/千人）     

160 萬人死亡（1.10 例/千人）

*NPI：非藥物干預(yù)措施，如戴口罩、減少聚集、加強(qiáng)檢測、保持社交距離等

隨著我國疫苗接種率的攀升與奧密克戎毒株的毒力下降，新冠感染重癥的發(fā)生率也一路走低。根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心專家的介紹，中國新冠重癥、危重癥的比例從2020年的16.47%下降到2021年的3.32%，截至去年12月5日是0.18%。

乍聽之下，0.18%并不高，但中國有14億人口，按比例粗略計(jì)算有250萬人可能因新冠感染進(jìn)展為重癥。250萬并不少，這不僅僅是一個(gè)數(shù)字，其背后也是一個(gè)個(gè)鮮活的生命與美滿的家庭。

二、新冠重癥患者發(fā)病機(jī)制

新冠感染中后期，造成損傷和致死的主要原因?yàn)槊庖叻磻?yīng)失調(diào)。

l直接因素：病毒感染、復(fù)制，細(xì)胞死亡和組織損傷

l間接因素：宿主免疫反應(yīng)失調(diào)，細(xì)胞因子風(fēng)暴（約在感染一周后）

中期是搶救重癥患者最為關(guān)鍵的一個(gè)階段，此階段的主要特點(diǎn)是細(xì)胞因子風(fēng)暴導(dǎo)致的繼發(fā)免疫損傷；

病情可能急劇加重，主要表現(xiàn)為氧合下降，影像學(xué)表現(xiàn)加重，如雙肺出現(xiàn)廣泛的磨玻璃樣改變（俗稱白肺）。

炎癥指標(biāo)增高：CRP、IL-6、TNF- a、IFN-γ等，淋巴細(xì)胞絕對值及CD4+T細(xì)胞水平顯著降低。

新冠重癥患者：T細(xì)胞明顯降低，炎癥因子顯著增加

重癥患者CD3 T、CD4+和CD8+ T細(xì)胞呈顯著下降趨勢，且炎性因子IL-6、IL-8明顯增高；針對促炎細(xì)胞因子水平和淋巴細(xì)胞水平的及早干預(yù)，對延緩輕中度患者向重癥患者轉(zhuǎn)移，有重要意義。

老年人適應(yīng)性免疫應(yīng)答不足，重癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)高。

老年人胸腺萎縮，T淋巴細(xì)胞減少，感染后更應(yīng)盡早干預(yù)治療。

香港第五波疫情數(shù)據(jù)顯示95%死亡為超過60歲以上人群

感染中期（重癥）：繼發(fā)免疫損傷為主，免疫調(diào)節(jié)治療是核

三、推薦藥物 / 現(xiàn)有治療藥物優(yōu)劣

衛(wèi)健委推薦：重型及危重型治療以免疫/抗炎治療為主

衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第十版)》

WHO推薦：重型及危重型患者以免疫調(diào)節(jié)/抗炎治療為主

糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)多，且老年人獲益不明確。

RECOVERY研究證據(jù)，發(fā)現(xiàn)在老年人群中，糖皮質(zhì)激素的獲益不如在年輕一些的人群，但新冠重癥患者大多都是8-90歲的老年人，對高齡老人，是否真正有顯著的臨床獲益，仍是未知數(shù)。

IL-6R 抑制劑聯(lián)合激素治療效果更佳

WHO工作組開展的 meta 分析提示，tocilizumab 顯著降低住院 COVID-19 患者的病死率（OR 0.83 95%CI [0.74-0.92]）；

亞組分析提示，合并使用糖皮質(zhì)激素的患者有顯著獲益（OR 0.77 95%CI [0.68-0.87]），而未合并使用糖皮質(zhì)激素的患者無顯著獲益（OR 1.06 95%CI [0.85-1.33]）

但由于過度抑制炎癥，易引起繼發(fā)嚴(yán)重感染。

一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，納入所有 JAK 抑制劑的 RCT（以巴瑞替尼為主）提示：

JAK 抑制劑可以顯著降低重癥 COVID-19 患者的病死率（RR 0.80 [95%CI 0.71-0.89]）

僅納入巴瑞替尼的 RCT，病死率變化為RR 0.81 [95%CI 0.73-0.91]。

亞組分析提示，獲益最大的人群可能是需要 HFNC/無創(chuàng)通氣的重癥患者。

四、疾病后期狀況及應(yīng)對方案

后期：繼發(fā)細(xì)菌感染增加，且多為重癥，繼發(fā)細(xì)菌感染14.3%

為了解COVID-19患者并發(fā)感染(就診時(shí))和繼發(fā)感染(就診后)的情況。檢索了2019年至2020年4月16日入選28項(xiàng)，3448名評估為急性細(xì)菌感染的COVID-19患者。

新冠繼發(fā)感染，病原學(xué)與HAP相似，G-菌占比高，尤其CRO CARES 2007-2013年間HAP流行病學(xué)監(jiān)測研究，結(jié)果顯示：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌始終是HAP最重要的病原體；CRAB、CRPA、CRKP均逐年上升，尤其CRAB檢出率已居榜首。

*CRO，碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌

臨床中需要重點(diǎn)監(jiān)測具有重癥高危因素的輕/中癥患者：

1. 未完成新冠疫苗全程免疫

2. 老年人（年齡 ≥ 60）

3. 基礎(chǔ)疾?。盒哪X血管疾病、糖尿病、慢性肝臟疾病、慢性腎臟疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾?。?/span>COPD、支擴(kuò)等）、腫瘤等

4. 肥胖

5. 吸煙

6. 妊娠和圍產(chǎn)期女性

7. 免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長期使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制藥物、化療后免疫缺陷等）

盡早開始抗炎治療可能可以延緩病情加重

l時(shí)機(jī)：抗炎治療延遲？

lRECOVERY 8-9(5-13)天

l中日MICU 11(9-14)天

早期應(yīng)用

l居家/養(yǎng)老院

l急診/門診

l普通病房

五、小結(jié)

l新冠進(jìn)展為重癥患者人群眾多，不可忽視，多在出現(xiàn)癥狀一周后進(jìn)入中期

l中期患者病毒復(fù)制減少，更多是宿主免疫調(diào)節(jié)失衡，炎癥因子爆發(fā)導(dǎo)致的損傷

l抗炎/免疫治療是中后期重癥新冠患者最主要的治療方案

l目前指南主要推薦糖皮質(zhì)激激素、IL-6R抑制劑和JAK抑制劑為主，選擇性較少，不良反應(yīng)多，難以滿足目前臨床治療需求，可利霉素抗炎+免疫調(diào)節(jié)，作用更全面

l糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)多，老年人療效不確切，與新冠重癥多為老年人無法匹配

lIL-6R抑制劑（托珠單抗）：嚴(yán)重不良反應(yīng)黑框警告、日治療費(fèi)用高，抑制炎癥同時(shí)增加繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)

lJAK抑制劑（巴瑞替尼）：嚴(yán)重不良反應(yīng)黑框警告、抑制炎癥同時(shí)增加繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)

l疾病進(jìn)展到后期多繼續(xù)細(xì)菌真菌感染

l盡早識別高危人群，盡早使用抗炎/免疫治療方案，獲益更多