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重癥患者何時(shí)應(yīng)用人血白蛋白?一文幫你理清頭緒!

時(shí)間:2022-11-17 14:18:31

信息摘要:

那么現(xiàn)有的共識(shí)及指南對(duì)人血白蛋白在重癥患者治療中的應(yīng)用場(chǎng)景都有哪些建議呢?

臨床實(shí)踐中,人血白蛋白在重癥患者的治療中起著重要作用。然而,隨著時(shí)間的推移和研究的不斷開(kāi)展,人血白蛋白相關(guān)的臨床研究也在變化,會(huì)有不同的結(jié)論[1]。這可能使得很多人對(duì)究竟哪些患者應(yīng)使用人血白蛋白產(chǎn)生了一些困惑。

 

那么現(xiàn)有的共識(shí)及指南對(duì)人血白蛋白在重癥患者治療中的應(yīng)用場(chǎng)景都有哪些建議呢?今天白蛋白君就將目前的臨床證據(jù)進(jìn)行一個(gè)簡(jiǎn)單的梳理,供大家進(jìn)行參考。

 

一、膿毒癥復(fù)蘇需要大量晶體液時(shí)

2021年10月,歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)與美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)在Intensive Care Med期刊共同發(fā)布了《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)——2021膿毒癥和感染性休克管理國(guó)際指南》[2],該指南中推薦:對(duì)于膿毒癥或感染性休克的成人,建議在需要大量輸注晶體液時(shí)加用白蛋白,而非單獨(dú)使用晶體液治療。

 

2021年7月,由18名重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家和2名循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)家組成的專(zhuān)家小組制定撰寫(xiě)的《人血白蛋白在危重癥患者應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》[3]在《Chinese Medical Journal》(中國(guó)醫(yī)學(xué)雜志英文版)雜志上發(fā)表。該共識(shí)對(duì)不同病種危重癥患者人血白蛋白的使用提出了權(quán)威參考意見(jiàn)。其中建議:膿毒性休克患者使用晶體液30 mL/kg復(fù)蘇后,若血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定,可考慮啟動(dòng)人血白蛋白輸注(專(zhuān)家建議)。

 

2017年,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)撰寫(xiě)的《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南》中也推薦:在早期復(fù)蘇及隨后的容量替代治療階段,當(dāng)需要使用大量的晶體溶液治療時(shí),建議可以加用白蛋白[4]

 

二、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP

《人血白蛋白用于肝硬化治療的快速建議指南》推薦意見(jiàn)認(rèn)為:人血白蛋白聯(lián)合抗菌藥物可以減少自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎之后的腎損害、降低自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者的病死率[5]

 

該項(xiàng)推薦的證據(jù)為一項(xiàng)納入了4個(gè)RCT,AMSTAR評(píng)分為9分的系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析,分析結(jié)果顯示對(duì)于血清白蛋白為23~26 g/L的SBP患者,與單獨(dú)使用三代頭孢菌素相比,人血白蛋白聯(lián)合三代頭孢菌素治療可顯著降低患者腎損害發(fā)生率及全因死亡率[5]。

 

三、肝腎綜合征(HRS

《人血白蛋白用于肝硬化治療的快速建議指南》推薦:人血白蛋白聯(lián)合血管活性藥物可以提高1型肝腎綜合征患者的生存率,對(duì)1型肝腎綜合征最有效的藥物治療為白蛋白與血管活性藥物聯(lián)用,第1天白蛋白的起始劑量為1 g/kg,此后劑量為20~40 g/d,根據(jù)肌酐水平直至停用血管活性藥[5]。

 

該項(xiàng)推薦的證據(jù)為一項(xiàng)Meta分析,該研究評(píng)估了不同劑量的人血白蛋白聯(lián)合特利加壓素、去甲腎上腺素、米多君或奧曲肽的劑量效應(yīng)關(guān)系對(duì)肝腎綜合征患者生存率的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn),對(duì)于1型肝腎綜合征患者,累計(jì)白蛋白劑量為200 g、400 g和600 g時(shí)的30天生存率分別為43.2%、51.4%和59%;90天生存率分別為24.8%、33.1%和41.6%;180天生存率分別為20.7%、28.7%和37.2%。人血白蛋白累積計(jì)量每增加100 g,患者生存率顯著提升,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]

 

《人血白蛋白在危重癥患者應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》[3]中建議使用人血白蛋白聯(lián)合特利加壓素治療HRS,減輕急性腎功能損傷(Grade 2+,弱推薦)。

 

四、低白蛋白血癥的治療

《人血白蛋白在危重癥患者應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》[3]中對(duì)患有不同疾病的,合并有低白蛋白血癥的危重癥患者使用人血白蛋白做出了以下建議:

對(duì)于存在低白蛋白血癥(血清白蛋白水平低于40 g/L)的非體外循環(huán)心臟手術(shù)患者,應(yīng)用20%高膠體滲透壓的人血白蛋白可起到一定的腎臟保護(hù)作用;

推薦將人血白蛋白作為腹部外科圍手術(shù)期低白蛋白血癥危重癥患者液體復(fù)蘇的一種選擇;

推薦腹部外科手術(shù)危重癥患者圍手術(shù)期血清白蛋白<30 g/L時(shí),可輸注人血白蛋白,并應(yīng)將圍手術(shù)期白蛋白水平維持在30 g/L以上;

由于創(chuàng)傷患者多伴有低白蛋白血癥,對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的,伴有嚴(yán)重低白蛋白血癥的創(chuàng)傷患者可以使用人血白蛋白;

對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)合并低白蛋白血癥的患者,推薦應(yīng)用人血白蛋白溶液以改善其氧合狀態(tài)。

 

小結(jié):重癥患者人血白蛋白治療推薦一覽[1]

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參考文獻(xiàn):

[1]  Joannidis M, Wiedermann CJ, Ostermann M. Ten myths about albumin. Intensive Care Med. 2022 May;48(5):602-605.

[2]  Evans L, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021 Nov;47(11):1181-1247.

[3]  Yu YT, Liu J, Hu B, et al. Expert consensus on the use of human serum albumin in critically ill patients. Chin Med J (Engl). 2021;134(14):1639-1654.

[4]  中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 臨床急診雜志. 2018,19(9): 567-588.

[5]  李慧博,等.《人血白蛋白用于肝硬化治療的快速建議指南》解讀[J].臨床藥物治療雜志,2018,16(12):10-16.

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